Akciğer Kanseri Belirtileri ve Teşhis

Tüm Dünyada kansere bağlı ölümler arasında ilk sırada akciğer kanseri yer almaktadır. Erkeklerde en sık görülen kanser çeşidi olan akciğer kanseridir ve son yılarda kadınlarda da sigara içmeye bağlı olarak giderek daha sık görülmektedir.
Akciğer kanseri, büyük oranda sigara kullanımına bağlı olarak geliştiği için sigara bırakılırsa veya içilmez ise akciğer kanser riski azaltılabilir ve önlenebilir.

Ülkemizde en sık görülen tiptir ve genelde santral yerleşimlidir.

Akciğer Kanseri Gelişimi İçin Risk Faktörleri

Sigara Kullanımı

Akciğer kanseri olgularının yaklaşık %80-85’inde sigara hastalıktan sorumlu tutulmaktadır. Özellikle skuamöz hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri ile sigara içenlerde daha sık görülmektedir. Günlük tüketilen sigara miktarı ve tiryakilik süresi ile akciğer kanseri olasılığı arasında doğrusal ilişki bulunmaktadır.

Genetik Faktörler

Ailesinde akciğer kanseri olan bireylerde akciğer kanseri görülme sıklığı biraz daha fazladır.

Kimyasal Maddelere Mesleksel Maruziyet

Radyasyon

Önceden Geçirilmiş Bazı Akciğer Hastalıkları

Akciğer tüberkülozu, ampiyem, interstisyel fibrozis ve doku harabiyeti ile seyreden diğer bazı akciğer hastalıklarında ortaya çıkan nedbe dokusu akciğer kanseri gelişimi için bir zemin oluşturabilir. Bu zeminlerde akciğer kanserlerden adenokarsinom daha sık gelişir.

Mezotelyoma (akciğer zarı kanseri) için bilinen en önemli risk faktörü olan asbest maruziyeti, aynı zamanda akciğer kanseri riskini de arttırmaktadır.

Not: Özellikle ailede akciğer kanseri öyküsü olan kişiler öbür risklerin eklenmesi ile sıklığı artıracaktır. Bu kişilerin sigara içmemesi daha mantıklı olacaktır.

Akciğer Kanserinin Hücre Tipine Göre Sınıflandırılması

Küçük hücreli akciğer kanseri (small cell): Küçük hücreli akciğer kanserinin tüm akciğer kanserleri içindeki sıklığı yaklaşık %15-20 oranındadır.

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (non-small cell)

Skuamöz hücreli kanser

Ülkemizde en sık görülen tiptir ve genelde santral yerleşimlidir.

Adenokanser

Bazı ülkelerde en sık görülen tiptir. Ülkemizde de sıklığı artmaya başlamıştır. Genelde periferik yerleşimlidir.
Büyük hücreli kanser alt gruplarından oluşur.
Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinin seyri ve tedavi yaklaşımı tamamen farklıdır.

Akciğer kanseri belirtileri nelerdir ?

Akciğer kanseri belirtileri lokal belirtiler ve akciğer dışı belirtiler olmak üzere 2 grupta incelenebilir :

  • Hastaların çoğu erken dönemde belirti yani septom vermezler.
  • Öksürük: en sık belirti olmasına rağmen, bronşit ve sigara gibi nedenlere bağlayıp hastalar doktora gitmeye biliyorlar. İnatçı ve devam eden ve arada balgamında kan karışıyorsa bu kanser belirtisi olabilir ve doktora başvurmak lazım
  • Balgam çıkarma, nefes darlığı, ağzında kan gelmesi,  kan tükürmesi, ses kısıklığı göğüs, omuz, kol veya sırt ağrısı ve hışıltılı solunum gibi belirtilerdir.

Akciğer kanserinin akciğer dışı belirtileri

  • Tümörün diğer organlara metastazlarına bağlı olabildiği gibi tümörden salınan bazı hormonal maddelere bağlı olarak belirti verebilir.
  • Metastaz belirtileri organa özgüdür.
  • Kemik metastazlarında yaygın dayanılmaz ağrı.
  • Beyin metastazında bilinç bozukluğu, nöbet, kuvvet kaybı ve görme bozuklukları olabilir.
  • Hormonlara bağlı nörolojik tablolar, kan tablosunda bozulma gibi bulgular da olabilir.

Akciğer kanserinde tanı

  • Hekime başvuran hastalarda ayrıntılı bir öykü ve fizik muayenenin yapılması.
  • Bir akciğer grafisi çekilmesi.
  • Tümör ya da tümörün oluşturduğu enfeksiyon, plörezi (sıvı birikimi), atelektazi (akciğerin çökmesi) gibi tablolar saptanabilir.

Bilgisayarlı tomografisinin (Toraks BT) çekilmesidir.
Eğer akciğer grafisinde tümör ya da tümör ile ilişkili olabilecek diğer görünümlerin saptanması halinde BT çekilmelidir.
Bilgisayarlı tomografi aynı zamanda akciğer grafisinde gözükmeyen nodüleride güsterir.
Standart akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografilerin incelenmesinden sonra hastalığın bölgesel yayılımı tahmin edilebilir ve lokalizasyonu ortaya çıkar. Hekim bu noktada artık kesin tanı için gerekli olacak biyopsi yönteminin ne olacağına karar verebilir.

Biyopsi; eğer kanser şüphesi var ise hem tanı koymak hemde hücre tipini belirlemek için biyopsi yapılır
Bronkoskopi; eğer lezyon santral bölgede yerleşen tümörlerde tercih edilir
TTİAB; Akciğerlerin daha uç noktalarında yer alan tümörlerde ise ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi rehberliğinde ciltten bir iğne ile girilerek biyopsi alınabilir. Hücreler aspire edilir
Tru-cut biyopsi: Akciğerlerin daha uç noktalarında yer alan tümörlerde ise bilgisayarlı tomografi rehberliğinde ciltten girilerek TTİAB!den farklı olarak aynı zamanda parça koparılır. Bu parçalar çok daha değerli ve daha akılı ilaçlar için genetik çalışmalar yapmak daha yeterli materyale sahiptir.
Navigasyonlu bronkoskopi ve endobronşiyal ultrasonografi ; son yıllarda teknolojik gelişmelere bağlı olarak akciğerin uç noktalarında yer alan tümörlere de bu navigasyonlu bronkoskopi ile ulaşılabilir
Balgam sitolojisi.

Akciğer Kanseri Tedavi Yöntemleri

Akciğer kanseri tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

  • Göğüs hastalıkları
  • Göğüs cerrahisi
  • Patoloji
  • Radyoloji ve Nükleer Tıp
  • Onkoloji uzmanlarının işbirliği gereklidir.

Akciğer kanserinde tedavi hastalığın evresine, yerleşim yerine ve patolojik teknik ayrıntılara göre farklı yaklaşımlar uygulanabilir. Her hasta ayrı değerlendirilmelidir ve ona göre tedavi seçenekleri tercih edilmektedir. Bu şekilde her bir hasta için en doğru tedavi yönteminin ne olduğu tespit edilir ve tedavi başarı şansı artar. Tüm uluslararası tedavi rehberleri akciğer kanseri tedavisini belirlemede multidsipliner yaklaşım gerekliliğinin altını çizmektedir.

1. Cerrahi tedavi

  • Akciğer kanseri semptom vermeden uzak organlara yayıldığı için biz ancak hastaların %20-30 sini ameliyat edebiliyoruz.
  • Hastanın preoperatif değerlendirmesi yapılır.
  • Hastanın solunum fonksiyon testleri yapılır. Eğer solunumu yeterli ise direkt cerrahi yapılır.
  • Solunum fonksiyon testleri kısıtlı ise alta yatan hastalık tedavisi yapılır ve yeniden tekrarlanılır. Eğer düzelme var ise cerrahi yapılır.
  • Perfüzyon sintigrafisi çekilebilir
  • 6-Dakika yürüme testi
  • Kardiak değerlendirme ( ECO , anjio gibi)
  • Sigara bırakması sağlanılır.

Not: Bu değerlendirmenin amacı uygulanacak cerrahi tedavi için hastanın hazırlanması, olası risklerin belirlenmesi ve bu riskleri azaltacak önelemlerin alınmasına olanak sağlanmasıdır.
Eğer hastada uzak metastaz yoksa ve lenf nodunda kanser yoksa cerrahi yapılır.
Ameliyat esnasında mediastinoskopi yapılır lenf nodları örneklenir frozen için patolojiye gönderilir. Patoloji hasta uyurken bize cevap verir eğer lenf nodunda kanser var ise işleme son veriyoruz. Eğer lenf nodlarında kanser yok ise cerrahiye devam ediyoruz.
Ameliyat 2 şekilde gerçekleştirilebilir:

Açık yöntemle cerrahi

Açık yöntemde kaburgalar arasından yapılan kesi ile kanserli akciğer lobu çıkartılır.

Kapalı yöntem cerrahi yani minimal invazif (VATS)

Kapalı yöntemde ise kaburgalar arasından ilerletilen bir kamera yardımıyla elde edilen görüntüler kullanılarak göğüs boşluğu açılmadan operasyon gerçekleştirilir.
Kapalı ameliyatlar için biraz daha tecrübe gerekiyor.

Akciğer kanseri ameliyatları hem açık cerrahide hemde kapalı ameliyata anatomik rezeksiyon hedeflenir. Amaç yayılmayı ve nüksü yani tekrar oluşmayı azaltmak için.

Anatomik rezeksiyonlar

(Başka bir bölümde detaylı anlatılmiştir)

Segmentektomi

  • Kapalı ameliyatlar için biraz daha tecrübe gerektiriyor
  • Eğer tümör çapı 2 cm ve altında ise tercih edilir.

Lobektomi

Tümör bir lobun içerisinde ise sadece o lob alınıyor

Sleeve rezeksiyonlar

Daha az akciğer almak için bronşlar uc uca dikilir. Örneğin; tüm bir akciğer alınması geren bir durumda sadece sleeve yapılarak sadece bir lob alınıyor ve diğer lob yada loblar hastaya kalıyor.

Pnömonektomi

Eğer tümör her ikilobu tutacak kadar büyük ise o zaman bir akciğerin hepsi alınıyor.

İstisna

Akciğer kanserinde kanseri yayılmış hastalara normalde cerrahi yapılmaz bunun iki istisnası var.

Beyin metastazı: Akciğer kanseri sadece beyinde tek bir metasztaz var ise önce beyin ameliyatı sonra akciğer cerrahisi yapılabilir (N2 yani Mediastinal lenf bezlerinde kanser yok ise )

Sürenal metastazı( Böbrek üstü bezi ): Akciğer kanseri sadece bir böbrek üstü bezinde kanser var ise lenf nodu metastazı (N2) yok ise cerrahi yapılabilir.

2. Neo-adjuvan / Indüksiyon tedavisi (ilaç tedavisi) + Cerrahi

  • Tümörün özelliklerine göre bazı hastalarda önce kemoterapi ± radyoterapi sonrası cerrahi tercih edilir.
  • Pankoast tümörleri.
  • N2’ler yani mediasten lenf nodları tutulumu var ise.
  • Tümörün yerleşim yeri ve hayati organlara yakınlığı gibi tümörlerde.
  • İlaç tedavisi bitikten 3-4 hafta sonra cerrahi yapılır.

3. Cerrahi + Adjuvan tedavi

4. İlaç Tedavisi + Işın Tedavisi (Definit tedavi yani Kemoterapi ± Radyoterapi):Cerrahi + Adjuvan tedavi

Eğer hastanın cerrahi şansı yoksa ve kanseri yayılmış ise, o zaman lokal kontrolden ziyade hastalığı sistemik bir hastalık gibi düşünüp tedavi eş zamanlı veya ardışık olarak yapılacak kemoterapi ve radyoterapiden oluşur.
Kemoterapi ; Hızlı büyüyen kanser hücrelerin damar yoluyla verilen ilaçlar ile büyümesinin durdurulması ve öldürmesidir.

5. Akıllı İlaçlar (Hedefe Yönelik Tedavi)

Günümüzde akciğer kanserinde klasik tedavi yöntemlerine göre daha az yan etkilere sahip hedefe yönelik tedavi modelleri güncelliğini korumaktadır. İlerlemiş akciğer kanserinin tedavisi için, günümüzde yapılan çalışmalarda çeşitli moleküler seviyede hedefe yönelik kanser tedavi yöntemleri geliştirilmiştir.
Klasik tedavi modelinde kanser histopatolojik tipine göre standart bir tedavi yaklaşımı uygulanmaktadır. Seçilen tedavi yöntemi belirlenen kanser genetiği yapısı ile uyumlu değil ise; hasta bu ilacın kanserli hücreleri etkileyebilme süresi içinde hem ilacın yan etkisine maruz kalabilmekte hem de tedavi edilmediği bu sürede kanser kan veya lenf yolu ile vücuda yayılarak hastanın beklenen zamandan önce kaybedilmesine neden olmaktadır. Hedefe yönelik tedavi yöntemlerinde kanser hücresi incelenerek saptanan gen mutasyonlarına göre kişiselleştirilmiş tedavi yapılabilmektedir.
Rutin uygulana kemotrapide verilen ilaçların tümör hücrelerini öldürürken vucudumuzn öbür hücrelerinede zarar verir. Yan etkiler biraz fazladır. Örneğin; mide bulantısı kusma, kan tablosunun bozulması, saç dükülmesi gibi. Bu ilaçlar damardan verilir.
Ama akılı ilaçlar yada hedefe yöneliklik ilaçlar ise sadece tümör hücrelerini öldürmeye yöneliktir ve ağızdan alınır.
Bugün mevcut olan akıllı ilaçlar her kanser türünde etkili değildir.
Akciğerin adenokarsinom denilen türünde genelde etkilidirler.
Bunlardan da ilacın işe yarayıp yaramayacağını alınan biyopsiden yada ameliyat piyesindeki materyallerden genetik çalışmalar yapılarak tespit edilir.
Bu genetik markırlar:

  • EGFR
  • ALK
  • ROS.1
  • C-MET
  • B-RAF

Yaklaşık olarak akciğer adenokarsinomlu hastaların %7-10'sinde bu tedavi uygulanabilir. Özelikle sigara içmeyen ve bayan hastalarda bu tedavi uygulanabilirlik oranı %30'lara kadar çıkabilmektedir.

6. İmmunoterapi

  • Son yıllarda ileri evre (3B ve 4. evreler) akciğer kanserlerinde ortaya çıkan en önemli gelişmelerden biridir.
  • Hastanın bağışıklık sistemi üzerinden çalışan bir tedavidir.
  • Hasarlı -defektli olan bağışıklık sisteminin yeniden sağlılık çalışmasını sağlayarak etki eden bir tedavi şekli olarak kabul edilmektedir.
  • Bu yöntemle hastalarda daha uzun süre sağ kalım sağlanabilmektedir.
  • Evre 3 hastalarda Kemoterapi ve Radyoterapi Tedavisi tamamamlandıktan sonra ameliyat olamayan hastalarda kullanımı var.
  • Evre 4 hastalarda 1.sıra tedavi de kemoterapi ile birlikte kullanımı veya 2 sıra tedavi olarak tek başına ve/veya kemoterapi ile birlikte kullanımı mevcut
  • Bu tedaviye bağlı yan etki sıklığı çok düşük oranda gözlenirken , yan etki görüldüğünde bazı yan etkiler çok şiddetli olabilmektedir.
  • İmmunoterapi ile ilğili en önemli konulardan birisi de her hasta da faydalı olmamasıdır.
  • Henüz ülkemizde SGK kapsamında bu tedavi yöntemi ilk tedavi olarak karşılanmamakatdır.

Not: Sonuç olarak her hastanın tedavisini özel olarak değerlendirip ve multidisipliner onkoloji konseyinde tartışıp öyle karar veriyoruz.

Akciğer Kanserinde Akıllı İlaç Kullanımı ve İmmünoterapi

Akıllı İlaçlar (Hedefe Yönelik Tedavi)

Günümüzde akciğer kanserinde klasik tedavi yöntemlerine göre daha az yan etkilere sahip hedefe yönelik tedavi modelleri güncelliğini korumaktadır. İlerlemiş akciğer kanserinin tedavisi için, günümüzde yapılan çalışmalarda çeşitli moleküler seviyede hedefe yönelik kanser tedavi yöntemleri geliştirilmiştir

Klasik tedavi modelinde kanser histopatolojik tipine göre standart bir tedavi yaklaşımı uygulanmaktadır. Seçilen tedavi yöntemi belirlenen kanser genetiği yapısı ile uyumlu değil ise; hasta bu ilacın kanserli hücreleri etkileyebilme süresi içinde hem ilacın yan etkisine maruz kalabilmekte hem de tedavi edilmediği bu sürede kanser kan veya lenf yolu ile vücuda yayılarak hastanın beklenen zamandan önce kaybedilmesine neden olmaktadır. Hedefe yönelik tedavi yöntemlerinde kanser hücresi incelenerek saptanan gen mutasyonlarına göre kişiselleştirilmiş tedavi yapılabilmektedir

Rutin uygulana kemotrapide verilen ilaçların tümör hücrelerini öldürürken vucudumuzn öbür hücrelerinede zarar verir. Yan etkiler biraz fazladır. Örneğin; mide bulantısı kusma, kan tablosunun bozulması, saç dükülmesi gibi. Bu ilaçlar damardan verilir.

Ama akılı ilaçlar yada hedefe yöneliklik ilaçlar ise sadece tümör hücrelerini öldürmeye yöneliktir ve ağızdan alınır

Bugün mevcut olan akıllı ilaçlar her kanser türünde etkili değildir.

Akciğerin adenokarsinom denilen türünde genelde etkilidirler.

Bunlardan da ilacın işe yarayıp yaramayacağını alınan biyopsiden yada ameliyat piyesindeki materyallerden genetik çalışmalar yapılarak tesbit edilir.

Bu genetik markırlar

  • EGFR
  • ALK
  • ROS.1
  • C-MET
  • B-RAF

Yaklaşık olarak akciğer adenokarsinomlu hastaların %7-10'sinde bu tedavi uygulanabilir. Özelikle sigara içmeyen ve bayan hastalarda bu tedavi uygulanabilirlik oranı %30'lara kadar çıkabilmektedir.

İmmünoterapi

Son yıllarda ileri evre (3B ve 4. evreler) akciğer kanserlerinde ortaya çıkan en önemli gelişmelerden biridir.

Hastanın bağışıklık sistemi üzerinden çalışan bir tedavidir.

Hasarlı -defektli olan bağışıklık sisteminin yeniden sağlılık çalışmasını sağlayarak etki eden bir tedavi şekli olarak kabul edilmektedir.

Bu yöntemle hastalarda daha uzun süre sağ kalım sağlanabilmektedir.

Evre 3 hastalarda Kemoterapi ve Radyoterapi Tedavisi tamamamlandıktan sonra ameliyat olamayan hastalarda kullanımı var

Evre 4 hastalarda 1.sıra tedavi de kemoterapi ile birlikte kullanımı veya 2 sıra tedavi olarak tek başına ve/veya kemoterapi ile birlikte kullanımı mevcut

bu tedaviye bağlı yan etki sıklığı çok düşük oranda gözlenirken , yan etki görüldüğünde bazı yan etkiler çok şiddetli olabilmektedir.

İmmunoterapi ile ilğili en önemli konulardan birisi de her hasta da faydalı olmamasıdır.

Henüz ülkemizde SGK kapsamında bu tedavi yöntemi ilk tedavi olarak karşılanmamaktadır.

Not: Sonuç olarak her hastanın tedavisini özel olarak değerlendirip ve multidisipliner onkoloji konseyinde tartışıp öyle karar veriyoruz.

Akciğer Kanserinde Evreleme

Akciğer kanserinde evreleme hastalığın seyri ve uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi açısından son derece önemlidir ve mutlaka yapılması gerekir.
1. Küçük hücreli akciğer kanseri sınırlı ve yaygın evre olmak üzere 2 evrede incelenir;
Sınırlı evre; küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık göğsün tek bir tarafı ile sınırlıdır, karşı akciğere veya diğer organlara yayılım yoktur.
Yaygın evre; küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık, akciğer dışı diğer organlara ya da karşı akciğere metastaz yapmıştır.

Küçük hücreli akciğer kanserinde sınırlı ve yaygın evrelerde tedavi farklıdır ve bu olgularda;

  • Beyin tomografisi ya da beyin MR’ı
  • Üst batın Tomografisi
  • PET-CT

2. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin erken evrelerinde cerrahi tedavi sağ kalım üzerine en etkili tedavi modalitesi olduğuu için çok detaylı evrelemek lazım.

Evreleme TNM sistemine göre yapılır.
T ile tümör boyutu, tümörün komşu doku ve organlarla ilişkisi, tümörün bronkoskopik görünümü gibi birçok özelliği tanımlanırken.
N tümöre ait bölgesel veya uzak lenf bezlerindeki metastaz varlığını ya da yokluğunu tanımlar.
M uzak organ metastazları ile ilişkili olup, M0 olgularında metastaz yoktur.

Akciğer kanserinde evreleme non-invazif yöntemler (Görüntüleme yöntemleri)

  • Bilgisayarlı Tomografi
  • Beyin MR
  • USG
  • PET-CT: PET-CT ile akciğer kanserinin göğüs içerisindeki lenf bezlerine ve varsa göğüs veya akciğerler dışındaki diğer bölge ve organlara yayılımı saptanabilir. Sadece beyin tutulumu zayıf. Birde bazı kanser tiplerinde PET tutulumu zayıftır ve ya yoktur.

Akciğer kanserinde evreleme non-invazif yöntemler

Minimal invazif

Minimal invazif yöntemler

  • Bronkoskopi
  • EBUS ; Endobronşiyal ultrasonografi
  • EUS: Endoskopik ultrasonografi

İnvazif yöntemler

  • Bronkoskopi
  • Video mediastinoskopi
  • Torakoskopi (VATS)
  • Mediastinotomi
  • Supraklavikuler biopsi
  • Plevral sıvı örneklemesi veya biyopsi

Not: Burada dikkat edilmesi gereken ana nokta PET-CT tutulum saptananlenf bezleri ve ya kanser olma ihtimali olan yerlerde mutlaka biyopsi yapmak lazım. Çünkü ülkemizde sık rastlanılantüberküloz, diğer enfeksiyon hastalıkları vesarkoidoz gibi kanser dışı hastalıklarda da PET-CT de pozitiflik saptanabilir. Biyopsi yapılmadan karar verilmesi hastanın tedavisinin yanlış yola girmesine neden olabilir.N2 )mediasten lenf nodları) yani soluk borusu üzerinde büyük ve PET tutulumu olan lenf bezlerinden biyopsi yapmak gerekiyor. Bu lenf bezlerine hastaya en az zarar veren yöntemi seçerek yapmak lazım. Onun için ilk tercih endobronşiyal ultrasonografidir (EBUS) yada Endo özefagial ultrasonografidir (EUS). Endobronşiyal ultrasonografi hastaneye yatış gerektirmeyen ayaktan yapılabilen ve güvenli bir bronkoskopik yöntemdir. Bu yöntemle doğru bir evreleme yapılma olasılığı % 85-90’ın üzerindedir. Eğer bunlardan sonuç alınmaz ise daha invazif yöntemler yani cerrahi evreleme yöntemleri olan video mediastinoskopi veya torakoskopi (VATS) gibi yöntemlere başvurulur. Cerrahi evreleme yöntemleri genel anestezi altında yapılıyor ve bol örnekleme yapılıyor.

Yukarı