Toraks; yanda kaburgalar ile kaburgayı koruyan kas dokusu, arkada omurlar, önde iman tahtası kemiği (sternum), aşağıda diyafram kası, yukarıda ise köprücük kemiği ile sınırlanan bölgedir. Diğer adıyla göğüs olarak bilinir. Toraks duvarı, göğse kafes şeklini ve dayanıklılığını veren yapıdır. Bölgede yer alan kas ve kemik sistemi, karın kaslarıyla birlikte solunumun devam etmesine katkı sağlar.
Göğüs duvarında kas, iskelet sistemi veya bağ dokusundan kaynaklanan farklı tümörler gelişebilir ve bu tümörlerin bir kısmı kötü karakterli kanser hücrelerinden oluşur. Toraks duvarı tümörleri primer ve sekonder olarak sınıflandırılır:
- Sekonder tümörler başka organlardan sıçrayan metastazlardır ve plevra, akciğer, meme gibi komşu dokulara yayılır.
- Primer tümörler ise göğüs duvarının kendi yapısından kaynaklanır ve kemik, kıkırdak ile yumuşak dokulara yerleşir. Kemik ve kıkırdak kaynaklı tümörlerin yaklaşık %50’si kaburgada, %30’u kürek kemiğinde, %20’si ise göğüs kafesi kemiğinde yer alır.
Primer göğüs duvarı tümörleri arasında en sık :
- Kondrosarkom
- Osteosarkom
- Fibrosarkom
- Liposarkom
- Desmoid tümörler
- Nörojenik tümörler
- Yumuşak doku sarkomları
yer almaktadır.
Primer Toraks Göğüs Duvarı Tümörleri Nelerdir?
Toraks; yanda kaburgalar ile kaburgayı koruyan kas dokusu, arkada omurlar, önde iman tahtası kemiği, aşağıda diyafram kası, yukarıda ise köprücük kemiği ile sınırlanan bölgedir. Diğer adıyla göğüs olarak bilinir. Toraks duvarı, göğse kafes şeklini ve dayanıklılığını veren yapıdır. Bölgede yer alan kas ve kemik sistemi, karın kaslarıyla birlikte solunumun devam etmesine katkı sağlar.
Göğüs duvarında kas, iskelet sistemi veya bağ dokuyu alakadar eden farklı tümörler gelişebilir, bu tümörlerin çoğu kötü karakterli kanser hücreleridir. Toraks duvarı tümörleri primer ve sekonder olarak sınıflandırılır:
- Sekonder tümörler başka organlardan sıçrayan metastazlardır ve plevra, akciğer, meme gibi komşu dokulara yayılır.
- Primer tümörler, göğüs duvarının kendi yapısından kaynaklanır ve kemik, kıkırdak ile yumuşak dokulara yerleşir. Kemik ve kıkırdaklardaki tümörlerin %50’si kaburgada, %30’u kürek kemiğinde, %20’si ise göğüs kafes kemiğinde yer alır.
Primer Toraks Göğüs Duvarı Tümörleri Belirtileri
Primer toraks duvarı tümörleri herhangi bir bulgu vermeden gelişebileceği gibi farklı semptomlara da neden olabilir. Göğüs duvarının primer tümörleri genellikle yavaş büyüyen kitlelerdir ve hastalığın başlangıç döneminde çoğu hasta asemptomatik olsa da, kitle büyüdükçe özellikle ağrı şikayeti ön plana çıkmaktadır.
En sık görülen belirtiler arasında ağrı, deri altı şişlikleri, ele gelen kitle, hassasiyet, nefes darlığı, öksürük ve enfeksiyon bulguları yer almaktadır. Yumuşak dokuda gelişen tümörler genellikle ağrısız olurken, kemikten kaynaklanan tümörlerde ağrı daha belirgindir.
Malign tümörlerin hemen tamamında, benign tümörlerin ise yaklaşık üçte ikisinde ağrı görülmektedir. Ayrıca bazı hastalarda ateş, lökositoz ve eozinofili saptanabilmektedir. Bu nedenle özellikle ağrılı şişlikler toraks duvarı tümörlerinin ilk belirtilerinden biri olabileceğinden, vücutta anormal bir şişlik veya uzun süren ağrı varlığında vakit kaybetmeden uzman hekime başvurulması gerekir.
Primer Toraks Göğüs Duvarı Tümörleri Teşhisi
Toraks duvarı tümörü şüphesi olması durumunda hastanın öncelikle detaylı öyküsü dinlenir ve fizik muayenesi yapılır. Görüntüleme tekniklerinden akciğer grafisi oldukça önemlidir. Gerekli durumlarda bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) ve PET-CT yöntemlerine başvurulabilir.
BT ile kaburga yapıları, kemik içi hasar durumu ve akciğer ilişkisi değerlendirilirken, MR ile yumuşak doku tümörleri, damar-sinir ilişkisi ve çevre doku yayılımı belirlenir. PET-CT ise metastaz araştırılması ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde kullanılabilir.
Göğüs Duvarı Tümörlerinde Tanı ve Cerrahi Yaklaşım
Göğüs duvarı tümörlerinde benign ve malign ayrımının doğru yapılması tedavi planlaması açısından son derece önemlidir.
Göğüs duvarı tümörlerinde kesin tanı için farklı biyopsi yöntemleri kullanılabilir. Tercih edilecek biyopsi yöntemi; lezyonun büyüklüğü, yerleşimi, planlanan rezeksiyonun genişliği, rekonstrüksiyon ihtiyacı ve hastanın ek hastalıklarına göre belirlenir.
Tanı amacıyla kullanılan başlıca yöntemler:
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB)
- Tru-cut iğne biyopsisi
- İnsizyonel biyopsi
- Eksizyonel biyopsi ve histolojik inceleme
Genellikle 5 cm’den küçük lezyonlarda tümörün komplet olarak çıkarılmasına olanak sağlıyorsa eksizyonel biyopsi tercih edilirken, 5 cm’den büyük lezyonlarda ise ince iğne aspirasyon biyopsisi, tru-cut biyopsi veya insizyonel biyopsi uygulanmaktadır.
Cerrahi Tedavi Prensipleri
Uzak metastazı olmayan ve cerrahi olarak tamamen çıkarılabilecek göğüs duvarı tümörlerinde cerrahi rezeksiyon ilk tedavi seçeneğidir.
Tedavi tümörün:
- Boyutuna
- Yerleşimine
- Patolojik tipine
- Çevre organ invazyonuna
- Metastaz durumuna
göre planlanır.
Primer malign göğüs duvarı tümörlerinin başarılı tedavisi için geniş cerrahi rezeksiyon büyük önem taşımaktadır.
Cerrahi rezeksiyonda amaç negatif cerrahi sınır (R0 rezeksiyon) elde etmektir. Rezeksiyon sınırının uygun olduğu olgularda en az 4 cm ve üzeri sağlam cerrahi sınır bırakılması tercih edilmektedir. Ayrıca tutulan kostaların alt ve üst kısmından en az birer sağlam kostanın birlikte çıkarılması önerilmektedir.
Metastatik tümörlerde, benign tümörlerde veya düşük gradeli primer göğüs duvarı tümörlerinde ise daha dar cerrahi sınırlar kabul edilebilir ve bazı olgularda 4 cm’nin altında cerrahi sınır yeterli olabilmektedir.
Manibrium veya sternum tümörlerinde tutulan yapının tamamen çıkarılması gerekir. Tümör yayılımına bağlı olarak kostal kartilajlar ile invaze olmuş akciğer, timus, perikard veya çevre yumuşak dokuların birlikte rezeksiyonu gerekebilir.
Neoadjuvan Tedavi (Ameliyat Öncesi Tedavi)
Bazı hızlı gelişen veya agresif tümörlerde ameliyat öncesi kemoterapi (neoadjuvan tedavi) ve radyoterapi uygulanabilir. Özellikle büyük tümörlerde veya çevre dokulara yakın yerleşimli olgularda onkolojik tedavi büyük önem taşır.
Neoadjuvan tedavinin amaçları:
- Tümör hacmini küçültmek
- Mikrometastazları kontrol etmek
- Cerrahi başarısını artırmak
- Daha geniş rezeksiyon yapılmasını kolaylaştırmak
- Lokal nüks riskini azaltmaktır.
Kemoterapi sonrası hastalar yeniden değerlendirilerek cerrahi planlama yapılır.
Bazı hastalarda radyoterapi de tedaviye eklenebilir.
Göğüs Duvarı Rekonstrüksiyonu
Göğüs duvarı tümörlerinde geniş rezeksiyon sonrası oluşan defektlerin uygun şekilde kapatılması, hem solunum fonksiyonlarının korunması hem de göğüs duvarı stabilitesinin sağlanması açısından büyük önem taşımaktadır. Mümkün olan olgularda primer kapatma en uygun seçenektir. Ancak özellikle göğüs ön ve yan duvarında yapılan geniş rezeksiyonlarda çoğu zaman rekonstrüksiyon gerekmektedir. Buna karşılık posterior göğüs duvarı tümörlerinde, skapula ve sırt kaslarının sağladığı doğal destek nedeniyle bazı olgularda 10 cm’ye kadar olan defektlerde ek destek materyaline ihtiyaç olmayabilir.
Rekonstrüksiyonun temel amaçları:
- Solunum fonksiyonlarını korumak
- Flail chest gelişimini önlemek
- Akciğer herniasyonunu engellemek
- Göğüs duvarı stabilitesini sağlamak
- Kozmetik görünümü korumak
- Hastanın yaşam kalitesini artırmaktır.
Cerrahi planlamada rezeksiyonun genişliği, tümörün yerleşimi, çıkarılan kostaların sayısı, sternum tutulumu ve yumuşak doku kaybı dikkate alınır. Özellikle geniş ön göğüs duvarı rezeksiyonlarında rijit rekonstrüksiyon daha fazla önem taşımaktadır.
Rekonstrüksiyonda kullanılan başlıca yöntemler:
- Otolog kas flepleri (latissimus dorsi, pektoralis major, serratus anterior, rektus abdominis, eksternal oblik, trapezius kası ve gerektiğinde meme dokusu)
- Kemik greftleri
- Prostetik materyaller (mesh, dual mesh, titanyum plaklar, metilmetakrilat)
şeklindedir.
Kas flepleri özellikle yumuşak doku kapatılmasında ve enfeksiyon riskinin azaltılmasında önemli avantaj sağlamaktadır. Titanyum sistemler ve metilmetakrilat gibi rijit materyaller ise geniş kemik defektlerinde göğüs duvarı stabilitesini korumak amacıyla kullanılmaktadır.
Cerrahi sınırın yeterliliği uzun dönem sonuçlar açısından önemlidir. Yapılan çalışmalarda rezeksiyon sınırı 4 cm ve üzeri olan olgularda tümörsüz 5 yıllık sağkalım oranı yaklaşık %56 iken, 2 cm cerrahi sınır bulunan hastalarda bu oranın %29’a kadar düştüğü bildirilmiştir.
Takip Süreci
Göğüs duvarı tümörlerinde ameliyat sonrası düzenli takip büyük önem taşır.
Takipte:
- Akciğer grafisi
- Toraks BT
- PET-CT
- Laboratuvar testleri
kullanılabilir.
Özellikle ilk 2–3 yıl lokal nüks ve metastaz açısından kritik dönemdir.
Bizim çalışma serimizde ( Duman S, Erdoğdu E, Sarigül A, Özkan B, Demir A, Kara M, Toker SA. Chest wall tumors: optimizing survival through prognostic factors and reconstruction. Ir J Med Sci. 2026;195(2):617-624. doi:10.1007/s11845-025-04256-0)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41499001/
Bu çalışmada, 2000–2023 yılları arasında primer malign kemik kaynaklı göğüs duvarı tümörü nedeniyle ameliyat edilen 51 hasta değerlendirildi.
Çalışma sonuçlarına göre:
- Ewing tümörü tanısı olan hastalarda hastalığın tekrar etme riski daha yüksek bulundu.
- Daha önce kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda sağkalım sonuçlarının etkilenebildiği görüldü.
- Ameliyat sonrası komplikasyon gelişmesi hastaların sağkalımını olumsuz etkileyebildi.
- En önemli faktörlerden birinin ise cerrahi sınırın yeterliliği olduğu saptandı.
Araştırmada özellikle tümörün yeterli sağlam doku ile birlikte çıkarılmasının büyük önem taşıdığı gösterildi. Yapılan değerlendirmelerde, cerrahi sınırın 3 cm’den büyük olduğu hastalarda hem genel sağkalımın hem de hastalıksız yaşam süresinin daha iyi olduğu görüldü. Buna karşılık yetersiz cerrahi sınır bırakılan hastalarda hastalığın tekrar etme riskinin arttığı belirlendi.
Ayrıca yapılan ileri analizlerde, Ewing tümörü tanısı ve yetersiz cerrahi sınırın kötü sağkalım açısından bağımsız risk faktörleri olduğu gösterildi.
Çalışmada hastaların:
- 5 yıllık genel sağkalım oranı %53.6,
- 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %50.8 olarak bulundu.
Sonuç olarak, göğüs duvarı tümörlerinde başarılı cerrahi tedavi için tümörün yeterli cerrahi sınırla çıkarılması büyük önem taşımaktadır. Özellikle 3 cm’den geniş cerrahi sınır elde edilmesi, hastalığın tekrar etme riskini azaltmakta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkilemektedir.