Torakoskopik Cerrahi (VATS) Tekniği
Pediatrik toraks cerrahisinde minimal invaziv yaklaşım olarak torakoskopik cerrahi (Video Assisted Thoracoscopic Surgery – VATS), birçok konjenital akciğer lezyonunda standart cerrahi seçeneklerden biri haline gelmiştir. Cerrahi teknik; gelişen görüntüleme teknolojileri, yüksek çözünürlüklü kamera sistemleri, pediatrik cerrahi enstrümanların küçülmesi ve anestezi alanındaki ilerlemeler sayesinde uygun hastalarda bebeklik döneminde dahi torakoskopik cerrahi başarıyla gerçekleştirilebilmektedir
Anestezi ve Havayolu Yönetimi (Pediatrik Toraks Cerrahisi)
Pediatrik toraks cerrahisinde operasyonlar genel anestezi altında gerçekleştirilir ve cerrahi alanın optimal görüntülenebilmesi için tek akciğer ventilasyonu (one-lung ventilation) sağlanması önemlidir.
Kapalı akciğer ameliyatlarında, cerrahın güvenli ve net bir görüş alanı elde edebilmesi için ameliyat edilecek akciğerin kontrollü olarak söndürülmesi (kollabe edilmesi) büyük önem taşır. Bu sayede cerrahi işlem daha güvenli ve etkin bir şekilde gerçekleştirilebilir
Bronkoskopi eşliğinde yerleştirilen bronşiyal bloker (örneğin Fuji Uniblocker®; Fuji Systems, Tokyo, Japonya) hedef bronşa ilerletilerek cerrahi yapılacak akciğerin selektif olarak kollabe olması sağlanır. Bu yöntem, özellikle infant ve küçük çocuklarda güvenli ve etkili bir akciğer izolasyonu sağlar.
Alternatif olarak bazı olgularda, tek akciğer ventilasyonu sağlanamayan durumlarda düşük tidal volüm ve kontrollü ventilasyon stratejileri kullanılarak cerrahi saha görüntüsü optimize edilebilir. Bu yaklaşım, özellikle zor havayolu anatomisine sahip hastalarda veya teknik kısıtlılık bulunan durumlarda tercih edilebilir.
Tüm bu yöntemlerin temel amacı, cerrahi sırasında:
- Yeterli operatif alan sağlamak.
- Akciğer hareketini azaltmak.
- Güvenli ventilasyonu sürdürmek ve cerrahi görüşü optimize etmektir.
Anestezi yönetimi, pediatrik yaş grubunda deneyimli anestezi ekibi tarafından, sürekli oksijenasyon ve ventilasyon monitörizasyonu altında titizlikle yürütülmelidir.
Cerrahi Teknik
Hasta pozisyonu lezyonun lokalizasyonuna göre lateral dekübit pozisyonunda hazırlanır. Mediasten kitlelerde ise pozisyonlar değişebilir. Kamera portu ve çalışma portları anatomik yerleşime göre planlanır.
Torakoskopik cerrahide açık ameliyatta olduğu gibi kaburgalar geniş şekilde ayrılmaz ve göğüs duvarında büyük kesiler yapılmaz. İşlem genellikle 3–5 mm veya seçilmiş olgularda 1–2 cm’lik küçük girişler üzerinden gerçekleştirilir. Bu kesilerden torakoskopik kamera sistemi ve özel endoskopik cerrahi enstrümanlar ilerletilerek operasyon yüksek büyütmeli görüntü altında yapılır.
Cerrahi sırasında:
- Hastalıklı akciğer segmenti veya lobu detaylı şekilde değerlendirilir.
- Damar ve bronş yapıları dikkatlice diseke edilir.
- Gerekli durumlarda endoskopik stapler sistemleri kullanılır.
- Sağlam akciğer dokusu maksimum düzeyde korunmaya çalışılır.
Pulmoner sekestrasyon olgularında özellikle sistemik besleyici arterlerin dikkatli diseksiyonu ve güvenli ligasyonu kritik öneme sahiptir. CPAM ve konjenital lober amfizem olgularında ise fissür diseksiyonu sonrası lobar vasküler yapılar ve bronş stapler veya enerji cihazları yardımıyla kontrol edilerek anatomik rezeksiyon gerçekleştirilir.
Rezeksiyon:
- Wedge rezeksiyon.
- Segmentektomi.
- Lobektomi şeklinde planlanabilir. Cerrahi yaklaşım lezyonun boyutu, lokalizasyonu ve sağlam akciğer parankimi ile ilişkisine göre belirlenir.
Operasyon sırasında endoskopik stapler sistemleri, bipolar enerji cihazları ve ileri damar mühürleme teknolojileri kullanılabilmektedir. Çıkarılan spesimen endobag yardımıyla toraks dışına alınır. İşlem sonunda hava kaçağı kontrolü yapılır ve gerekli olgularda toraks drenajı yerleştirilir.
Minimal invaziv yaklaşım sayesinde:
- Postoperatif ağrı azalmakta.
- Pulmoner fonksiyonların korunması kolaylaşmakta.
- Kas ve göğüs duvarı travması minimize edilmekte.
- Kozmetik sonuçlar belirgin şekilde iyileşmektedir.
Özellikle pediatrik yaş grubunda torakoskopik yaklaşımın, torakotomiye bağlı ilerliyen dönemlerde oluşabilecek göğüs duvarı deformiteleri (skolyoz, göğüs duvarı deformitesi vb.) açısından da önemli avantaj sağlayabilmektedir ve omuz fonksiyon bozukluğu gibi uzun dönem komplikasyonları azaltabileceği bildirilmektedir.
Özellikle konjenital akciğer hastalıklarında torakoskopik yaklaşım, hem tanısal hem de tedavi edici avantajlar sağlayabilmektedir.
Ameliyat Sonrası Süreç ve Hasta Takibi
Pediatrik akciğer cerrahisi sonrasında hastalar, güvenli bir iyileşme süreci için çocuk yoğun bakım ünitesinde veya yakın monitörizasyon altında takip edilir. Bu dönemde hastanın solunum fonksiyonları, oksijen satürasyonu, kalp ritmi ve genel klinik durumu yakından izlenir.
Ameliyat sonrası en önemli basamaklardan biri etkili ağrı kontrolüdür. Uygun ağrı yönetimi, çocuğun rahat nefes almasını ve erken mobilizasyonunu destekler. Bununla birlikte solunum fizyoterapisi uygulanarak akciğerlerin tam olarak açılması (ekspansiyon) sağlanır ve sekresyon birikimi önlenir.
Akciğerin yeniden tam kapasiteyle çalışabilmesi için düzenli solunum egzersizleri ve gerekirse oksijen desteği verilir. Göğüs tüpü bulunan hastalarda hava kaçağı ve drenaj miktarı dikkatle takip edilir.
Hastanın genel durumu stabil hale geldiğinde ve akciğer fonksiyonları yeterli düzeye ulaştığında taburculuk planlanır. Çoğu hasta, ameliyatın türüne ve klinik seyrine bağlı olarak güvenle taburcu edilebilmektedir.
Pediatrik Toraks Cerrahisinde Hibrit Cerrahi Sistem (VATS ve Mini-Açık Yaklaşım)
Hibrit (hybrid) cerrahi sistem, minimal invaziv torakoskopik cerrahi (VATS) ile gerektiğinde sınırlı açık cerrahi yaklaşımın birlikte kullanılabildiği kombine bir cerrahi tekniktir. Bu yöntem, tek başına VATS’ın yetersiz kalabileceği veya anatomik olarak yüksek risk taşıyan pediatrik toraks vakalarında cerrahi güvenliği artırmak amacıyla geliştirilmiştir.
Temel amaç, minimal invaziv cerrahinin avantajlarını korurken gerektiğinde kontrollü bir şekilde açık cerrahi desteği sağlayabilmektir.
Hibrit yaklaşımda cerrahi genellikle VATS ile başlar ve kamera eşliğinde intratorasik yapıların detaylı değerlendirilmesi sağlanır. Lezyonun lokalizasyonu, damar yapıları ve çevre dokularla ilişkisi net olarak ortaya konur. Cerrahi sırasında anatomik kontrolün yetersiz olduğu veya damar güvenliğinin riskli olduğu durumlarda, aynı seansta küçük bir yardımcı insizyon (mini-torakotomi) eklenerek daha direkt ve güvenli cerrahi manipülasyon imkânı sağlanabilir.
Pediatrik Olgularda Endikasyonları
Hibrit cerrahi sistem özellikle kompleks ve yüksek riskli pediatrik akciğer hastalıklarında tercih edilmektedir. Bunlar arasında büyük konjenital pulmoner malformasyonlar (CPAM), pulmoner sekestrasyonlar, anormal sistemik arter içeren lezyonlar ve yoğun vasküler yapıya sahip kistik akciğer hastalıkları yer alır. Ayrıca ileri derecede yapışıklık (adezyon) bulunan veya anatomik sınırların net seçilemediği olgularda da hibrit yaklaşım cerrahi güvenliği artırabilir.
Avantajları ve Cerrahi Katkıları
Hibrit sistemin en önemli avantajı, minimal invaziv cerrahinin sağladığı düşük travma ve hızlı iyileşme özelliklerini korurken, gerektiğinde açık cerrahinin sunduğu doğrudan kontrol imkânını sağlamasıdır. Bu yaklaşım, özellikle damar kontrolünün kritik olduğu pulmoner sekestrasyon gibi durumlarda intraoperatif kanama riskini azaltabilir ve cerrahın güvenli diseksiyon yapmasına olanak tanır.
Ayrıca hibrit cerrahi, cerrahın VATS ile başlayarak hastayı değerlendirmesine ve gereksiz geniş torakotomiye geçmeden kontrollü bir şekilde minimal açık destek eklemesine imkân verir. Bu durum hem cerrahi güvenliği artırır hem de postoperatif ağrı, hastanede yatış süresi ve göğüs duvarı travmasını minimal düzeyde tutar.
Bu nedenle hibrit yaklaşım, deneyimli merkezlerde seçilmiş pediatrik toraks cerrahisi vakalarında önemli bir cerrahi strateji olarak değerlendirilmektedir.