Mediasten Kitleleri ve Teşhis

Prof.Dr.Adalet DEMİR

Göğüs Cerrahisi

Email: dradalet@hotmail.com

Web sit. www.dradaletdemir.com

Mediasten  toraks/göğüs boşluğu  içerisinde iki akciğer arasında yer alan boşluğun genel adıdır. Üstte toraks girişi, altta diyafragma, arkada vertebral kolon, önde sternum/iman tahtası ve yanlarda pariyetal plevra ile çevrilen anatomik bir bölgesidir. Bu boşluk içerisinde , kalp, büyük damarla, terake/soluk borusu, yemek borusu, yağlı doku, lenf bezleri ve bazı sinirler  bulunur. Anterior/Ön, Orta  ve posterir/arka  mediasten diye üçe ayrılır Bu ön boşlukta timüs bezi bulunuyor. Bazende bu mediasten boşluğunda kitlelerde çıkabiliyor. Bu kitlelerin  mediastenin yerleşim yerine göre tercih edeceğimiz    cerrahi yöntemini etkiler.

Mediasten Kitleleri Nelerdir?

Anteriyor mediasten Orta mediasten Posteriyor mediasten
Timoma Lenfoma Nörojenik tümörler
Germ hücreli tümörler Metastatik kitleler Periferik sinir kökenli tümörler
Teratom Granülomatöz hastalıklar Sempatik gangliyon kökenli tümörler
Seminom Gelişimsel kistler Paragangliyonik doku tümörleri
Embriyonal hücreli kanser Perikardiyal kistler Özefagus lezyonları
Koriokarsinom Bronkojenik kistler Diyafragma hernileri
Lenfoma Vasküler kitle ve genişlemeler  
Tiroid ile ilgili lezyonlar Diyafragma hernisi  
Paratiroid lezyonları    

En sık görülen mediasten kitleleri nelerdir?

Mediastende en sık gözüken lezyonlar genelde kanserlerin özelikle akciğer kanserin( Küçük hücreli akciğer kanseri, skuamoz  hücreli kanser gibi)  lenf bezlerine metastaz/yayılmasıdır. Lenfo dediğimiz lenf bezi kanseride mediastende sık gözüken tümörlerdir. Granülamatoz hastalıklarda( Tuberküloz, sarkoidoz gibi)  sık görülür.  Aslında doğrudan mediastinal dokulardan kaynaklanan tümörler nadirdir %20 civarındadır. %80 ise ikincildirler. Ön mediastende timomalar (timüs tümörleri) sık görülürler. Arka mediastende en sık sinirlerden kaynaklanan selim/bening tümörler görülür. Genç erkeklerde germ hücreli tümörler sık görülebilir.

Mediasten kitlesi olan hastalar hangi şikayetlerle başvurur?

Bu küçük lezyon/kitle/tümörler küçük olduklarında septom vermedikleri için tesadüfen bulunurlar. Septomlar genelde spesifik değildir. Hastaların kliniği lezyonun yapısına, lokalizasyonuna, komşu organlara bası veya invazyonuna ya da endokrin sisteme ait yan etkilerine bağlı farklılıklar gösterir Bunlar büyüdüklerinde bası septomları oluşur. En sık septomlar; ağrı, öksürük, nefes darlığı, yüz ve boyunda şişme ve damarların belirginleşmesi.

  • Lenfomada genelikle halsizlik, kilo kaybı, ateş ve gece terlemesi
  • Nörojenik tümörlerde büyüyen kadar septom vermezler
  • Ön mediasten kitleleri timoma gibi büyük boyutlara ulaşınca septom verirler. Bazen Miyesteni Gravis hastalığı septomları olunca timoma tesbit edebiliyoruz.

Mediasten kitlelrinde yapılan tetkikler nelerdir?

  • Akciğer Filmi
  • Kontraslı Toraks BT
  • Manyetik rezonans(MR): Kitlenin damar invazyonu ve kistik bir lezyon açısnda çok faydalı
  • Labaratuar tetkikler
    • LDH, T3, T4, beta-HCG , alfa-fetoprotein (AFP)
      • Germ hücreli tümörlerde; beta-HCG , alfa-fetoprotein (AFP)
    • Eğer kitle malign ise PET-CT

Mediasten kitlelrinde Teşhis/Tanı nasıl konulur?

  • Bronkoskopik Endobronşial Ultrasonografi EBUS: Mediastinal lenf bezleri
  • Endoözefagial Ultrasonografi /EUS: Mediastinal lenf bezleri
  • Tru-cut biopsi: Bilgisarlı Tomografi altında işaretlenerek ve güvenli bir şekilde sırtan yada önden kalın iğne ile girilerek parça alınır.
  • Mediastinoskopi: Genel anestezi altında yapılır. Mediastinal lenf bezleri örneklenir
  • Mediastinotomi: Genel anestezi altında yapılır. Ön tarftan 2 kot hizasında 3 cm lik bir kesi ile ön mediastendeki kitlelerde bol bol parça alınır. Mediastinal kitle biopsilerinde patologların en sevdiği parça alma yöntemidir.
  • VATS/Torakoskopi/Kapalı ameliyat: Bir yada iki delikten girilerek kitleden parça alınır. Bu VATS yöntemiyle kitlenin damarlara ilişkisi cerrahi olarak çıkıp çıkmayacağı konusunda da bilgi veriri.
  • Skalen biopsi: Lokal anestezi ile yapılır. Boyunda veya supraklavikuler bölgeden kitle/lenf bezi biopsi yapmak

Not 1:  Eğer klinik ve radyolojik olarak timoma düşünüyorsak biopsi yapmak istemiyoruz. Çünkü timomanın kapsülü var ve tömörün çevreye yayılmasını engeler. Biz biopsi yapınca kapsülü delinip tümör yayılabilir.  Direkt cerrahi öneriyoruz.

Mediasten Kitlelerde Tedavi

Tümör türüne göre değişiklik arz ediyor.

  • Mediastene uzanan kitlelere ameliyat öncesi (neoadjuvan) kemoterapi sonra gerekirse cerrahi
  • Akciğer kanseri mediastinal lenf bezlerine sıçramış ameliyat öncesi (neoadjuvan) kemoterapi sonra gerekirse cerrahi yada sadece kemoradyoterapidir.
  • Germ hücreli tümörlerde ise hücre tipine göre kemoterapi ve bazen de ameliyat eklenir
  • Diğer mediasten kitlerde ilk tercih : Minimal İnvazif Cerrahi Yöntemleridir (Robotik ve Torakoskopik Cerrahidir).
    • Robotik Cerrahi
    • Torakoskopik Cerrahi/VATS
    • Torakotomi
    • Mediansternotomi

1. Torakoskopik /VATS

En çok tercih edilen yöntemdir.  İki , üç delikten girilerek  kapalı yöntemle yapılır. Normalde timüs dokusu iman tahtasının altındadır. İman tahtasını yani sternumu kesmeden bu timomayı timüs bezi ile beraber küçük kesilerden yapılır. Estetiktir, ağrı az, erken taburcu, iman tahtası kesilmemiş, iman tahtası demir telleri yok gibi bir çok üstünlüğü var.

  • Not2: VATS; özelikle timomalarda kapsülün yırtılmaması çok önemlidir. Eğer ameliyat esnasında kapsül yırtılışa uuzn dönmede tekrarlanma riski yüksektir. Onun için tümör çapı çok büyük(ortalama çapı: 5 cm den büyük ise )  ise tercih edilmemelidir.  Çok büyük tümörlere yapıldığında tümörü sağa sola çeviriken tümöre değip tümör yayılımı olabilir onun için damarları tutmuş, kalp zarı tutulmuş ve büyük çaplı tümörlere yapılmamsı daha doğru olur.

Resim 1:  Kliniğimizde videotorakoskopik ve robotik timektomi cerrahisi pozisyonları ve insizyonları. Torakoskopik olarak çıkarılan polleriyle birlikte timus ve yağ dokusu.

2. ROBOTİK Cerrahi

VATS ile aynı şekilde  küçük deliklerden ve benzer endikasyonlara sahiptir. Cerrah, da Vinci Robotik Cerrahi sistemiyle küçük kesirlerle ameliyatı gerçekleştiriyor. Cerrah operasyonu konsol başında oturarak gerçekleştiriyor. Ameliyatta hasta başında duran bir cerrah konsoldaki cerraha yardım ediyor. Cerrah 3 boyutlu görüntü altında operasyonu gerçekleştiriyor ve kameralarla operasyon alanı 10-12 kat daha büyütülüyor. Bu alet uçları kendi eksenleri etrafında 540 derece dönebiliyor ve insan elinin bilek hareketlerini taklit edebiliyor.

Resim 2: .  Cerrah  operasyonu bir bilgisayar konsolunda oturarak gerçekleştiriyor. Ameliyatta hasta başında bir cerrah ve hemşire  bulunur konsoldaki cerraha yardım eder.

Median Sternotomi

Tümör büyük damarları tutmuşsa ve çok büyük ise bu insizyon tercih edilir.

Torakotomi

Bazende tömür bir tarafa daha yakın ise ve farklı bir odak var ise bu insizyon şekli tercih edilir.

Yukarı