PNET (Primitive Neuroektodermal Tümör) ve Ewing sarkomu aynı tümör ailesi içinde değerlendirilen, agresif seyirli küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerdir. Göğüs cerrahisi pratiğinde en önemli formu göğüs duvarından kaynaklanan Askin tümörü olarak bilinir. Bu tümörler kaburga, sternum, interkostal kaslar, plevra ve nadiren mediastinal yapılardan gelişebilir. Özellikle çocuklar, ergenler ve genç erişkinlerde görülür.
Göğüs duvarı yerleşimli Ewing/PNET tümörleri hızlı büyüme eğilimindedir ve erken dönemde akciğer (en sık akciğere ) , plevra veya kemik metastazı yapabilir. Bu nedenle erken tanı ve multidisipliner yaklaşım hayati önem taşır.
Göğüs Duvarı PNET / Askin Tümöründe Şikayetler
Göğüs cerrahisine başvuran hastalarda belirtiler çoğu zaman akciğer enfeksiyonu veya kas ağrısı ile karıştırılabilir.
En sık görülen şikayetler
- Göğüs ağrısı
- Kaburga üzerinde şişlik
- Ele gelen kitle
- Nefes alırken artan ağrı
- Nefes darlığı
- Öksürük
- Halsizlik
- Ateş
- Kilo kaybı
Bazı hastalarda ağrı omuz, sırt veya kola yayılabilir.
Fizik Muayene Bulguları
Muayenede:
- Göğüs duvarında sert kitle
- Hassasiyet
- Lokal ısı artışı
- Kaburga deformitesi
- Solunum hareketlerinde azalma
saptanabilir.
İleri hastalarda:
- Plevral efüzyon
- Mediastinal bası
- Üst vena cava basısı
- Solunum sıkıntısı
gelişebilir.
Tanı Süreci
Görüntüleme
Akciğer Grafisi: İlk değerlendirme
- Kaburga destrüksiyonu
- Yumuşak doku kitlesi
- Plevral sıvı
görülebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Göğüs cerrahisi açısından en önemli görüntüleme yöntemlerinden biridir.
BT ile:
- Kaburga tutulumu
- Akciğer invazyonu
- Plevra ilişkisi
- Mediastinal yayılım
- Diyafragma tutulumu
değerlendirilir.
Manyetik Rezonans (MR)
MR özellikle:
- Yumuşak doku yayılımı
- Damar-sinir ilişkisi
- Vertebra invazyonu
- Spinal kanal tutulumu
için önemlidir.
PET-CT
PET-CT:
- Metastaz araştırılması
- Tedavi yanıtının değerlendirilmesi
- Rezidü tümör araştırılması
amacıyla kullanılır.
Patolojik Tanı
Kesin tanı biyopsi ile konur.
Patolojide:
- Küçük yuvarlak mavi hücreler
- Yoğun hücresellik
- Nekroz alanları
- CD99 membran pozitifliği
tipiktir.
Moleküler incelemede en sık:
- EWSR1-FLI1 translokasyonu
saptanır.
Patolojik Olarak Karışabileceği Hastalıklar
Göğüs duvarı küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlerinde ayırıcı tanı çok önemlidir.
En sık karışan hastalıklar
Lenfoma
Özellikle çocuk ve genç erişkinlerde mediastinal lenfomalar ile karışabilir.
Ayırıcı tanıda:
- LCA
- CD45
yardımcıdır.
Rabdomyosarkom
Çocukluk çağında önemli ayırıcı tanıdır. Desmin ve myogenin pozitifliği ile ayrılır.
Nöroblastom
Özellikle posterior mediastinal yerleşimlerde karışabilir. Synaptophysin ve chromogranin değerlendirilir.
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Erişkin hastalarda ayırıcı tanıda düşünülür. Özellikle ileri yaşta önemlidir.
Desmoplastik Küçük Yuvarlak Hücreli Tümör
Nadir fakat agresif bir tümördür. WT1 pozitifliği yardımcı olabilir.
Sinovyal Sarkom
Monofazik tiplerinde karışabilir. T(X;18) translokasyonu ayırıcıdır.
Osteosarkom / Kondrosarkom
Çocukluk çağında önemli ayırıcı tanıdır. Desmin ve myogenin pozitifliği ile ayrılır.
Tedavi
Ewing/PNET ve tedavisi mutlaka:
- Göğüs cerrahisi
- Pediatrik Göğüs Cerrahisi
- Medikal onkoloji
- Radyasyon onkolojisi
- Göğüs radyolojisi
- Patoloji
ekipleri tarafından birlikte planlanmalıdır.
Tedavi üç ana basamaktan oluşur:
- Neoadjuvan kemoterapi (Cerrahi öncesi onkolojik tedavi)
- Cerrahi rezeksiyon
- Adjuvan tedavi
1. Onkolojik Tedavi
Neoadjuvan Kemoterapi
Göğüs duvarı PNET/Ewing tümörlerinde ilk yaklaşım çoğu zaman kemoterapidir.
Amaçları
- Tümörü küçültmek
- Mikrometastazları kontrol etmek
- Cerrahi başarı şansını artırmak
- Göğüs duvarı rezeksiyonunu küçültmek
- Akciğer korunmasını artırmak
Neoadjuvan Tedavi Sonrası Değerlendirme
Kemoterapi sonrası:
- BT
- MR
- PET-CT
ile yeniden evreleme yapılır.
Özellikle şu sorular değerlendirilir:
- Tümör küçüldü mü?
- Mediastinal invazyon geriledi mi?
- Akciğer tutulumu devam ediyor mu?
- Rezeksiyon mümkün mü?
- Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu gerekecek mi?
Bizim çalışma serimizde PNET’li olgularda neoadjuvan kemoterapi sonrası özelikle tümör hacminde küçülme sağlanan ve opere edilen hastalarda cerrahi başarının belirgin olarak arttığı gösterilmiş olup, tümör nekroz oranının yüksek olması, PET-CT’de metabolik yanıt alınması, mediastinal invazyonun gerilemesi ve göğüs duvarı tutulumunun sınırlanması (tümör küçülmesi) cerrahi açısından olumlu prognostik faktörler olarak değerlendirilmiş.
Ayrıca multimodal tedavinin (kemoterapi + cerrahi ± radyoterapi) en iyi sonuçları verdiği bildirilmiştir; bu nedenle göğüs duvarı PNET/Ewing sarkomlarında cerrahi kararının neoadjuvan tedavi sonrası multidisipliner konseyde yeniden değerlendirilmesi önerilmektedir.
2. Göğüs Cerrahisi Tedavisi
Cerrahinin temel amacı:
- Negatif cerrahi sınır sağlamak
- Tüm tümörü tamamen çıkarmak
- Lokal kontrolü sağlamaktır.
Cerrahi Endikasyonları
Neoadjuvan tedavi sonrası aşağıdaki durumlarda cerrahi planlanır:
Cerrahiye uygun lokalize tümör
Tümörün komplet çıkarılabilir olması en önemli kriterdir.
Kemoterapiye iyi yanıt
Tümör boyutunda belirgin küçülme cerrahi başarısını artırır.
Sınırlı akciğer invazyonu
Parsiyel akciğer rezeksiyonu ile birlikte cerrahi yapılabilir.
Tek odaklı göğüs duvarı tutulumu
Özellikle sınırlı kaburga tutulumlarında cerrahi oldukça başarılıdır.
Kontrol altına alınmış metastatik hastalık
Bazı seçilmiş hastalarda metastaz olsa bile primer tümör rezeksiyonu yapılabilir.
Cerrahi Teknikler
Göğüs Duvarı Rezeksiyonu
Tutulan:
- Kaburgalar
- Sternum
- İnterkostal kaslar
- Plevra
geniş cerrahi sınırlarla çıkarılır.
Genellikle 2–4 cm sağlam cerrahi sınır hedeflenmektedir( en az tümör olmayan ve sağlam bir alt ve üst kaburga çıkartılması gerekir); ancak kostovertebral bileşkede yerleşen tümörlerde anatomik kısıtlılıklar nedeniyle bu kadar geniş rezeksiyon yapmak çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle bu olgularda mutlaka neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi uygulanmalı, aksi halde lokal nüks oranının belirgin şekilde arttığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Akciğer Rezeksiyonu
Akciğer invazyonu varsa:
- Wedge rezeksiyon
- Segmentektomi
- Lobektomi
gerekebilir.
Diyafragma Rezeksiyonu
Diyafragma tutulumu varsa parsiyel rezeksiyon uygulanabilir.
Göğüs Duvarı Rekonstrüksiyonu
Geniş rezeksiyon sonrası göğüs stabilitesini korumak gerekir.
Kullanılan yöntemler:
- Titanyum plaklar
- Mesh greftler
- Metilmetakrilat
- Kas flepleri
- Latissimus dorsi flebi
- Pektoralis major flebi
Amaç:
- Solunum fonksiyonunu korumak
- Paradox solunumu önlemek
- Kozmetik bütünlüğü sağlamaktır.
Bizim çalışma serimizde özellikle geniş cerrahi sınırların sağlanmasının lokal nüks riskini azalttığı belirtilmiştir. Özellikle kostovertebral bileşkede yerleşen tümörlerde geniş rezeksiyon yapılmasına anatomik olarak izin verilmemesi nedeniyle nüks oranı yüksek bulunmuş olup, bu olgularda mutlaka neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi uygulanması gerektiği vurgulanmıştır.
Bu nedenle cerrahi planlamada tutulan kaburgaların geniş rezeksiyonu, gerektiğinde akciğer rezeksiyonu, plevra ve diyafragma rezeksiyonu ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonu büyük önem taşımaktadır. Yetersiz cerrahi sınır bırakılan hastalarda ise lokal nüks riskinin arttığı bildirilmiştir.
Cerrahi Yapılamayan Durumlar
Bazı hastalarda cerrahi mümkün olmayabilir.
Cerrahiye engel durumlar
- Yaygın mediastinal invazyon
- Büyük damar tutulumu
- Yaygın metastaz
- Kötü performans durumu
Bu hastalarda:
- Kemoterapi
- Radyoterapi
- Palyatif tedavi
ön plana çıkar.
Radyoterapinin Rolü
Ewing/PNET radyoterapiye duyarlı tümörlerdir.
Radyoterapi:
- Cerrahi yapılamıyorsa
- Cerrahi sınır pozitifse
- Rezidü hastalık varsa
- Lokal kontrol amacıyla
kullanılır.
Cerrahi Sonrası Takip
Takipte:
- Toraks BT
- PET-CT
- Akciğer grafileri
kullanılır.
İlk 2–3 yıl nüks açısından kritik dönemdir.
En sık nüks bölgeleri:
- Akciğer
- Plevra
- Göğüs duvarı
- Kemiklerdir.
Prognoz
Prognozu etkileyen faktörler:
- Tümör boyutu
- Metastaz varlığı
- Cerrahi sınır negatifliği
- Kemoterapi yanıtı
- Nekroz oranı
Tam rezeksiyon yapılabilen ve kemoterapiye iyi yanıt veren hastalarda sağkalım belirgin olarak daha yüksektir.
Bizim çalışma serimizde prognozu etkileyen başlıca faktörlerin tümörün tamamen çıkarılması (komplet rezeksiyon, R0), metastaz varlığı, kemoterapiye yanıt oranı, tümör boyutu, lokal nüks gelişimi ve cerrahi sınır negatifliği olduğu bildirilmiş olup, tam rezeksiyon uygulanabilen hastalarda uzun dönem sağkalımın anlamlı olarak daha iyi olduğu vurgulanmıştır.
Kaynak: Demir A, Gunluoglu MZ, Dagoglu N, Turna A, Dizdar Y, Kaynak K, Dilege S, Mandel NM, Yilmazbayhan D, Dincer SI, Gurses A. Surgical treatment and prognosis of primitive neuroectodermal tumors of the thorax. J Thorac Oncol. 2009 Feb;4(2):185-92. doi:10.1097/JTO.0b013e318194fafe. PMID:19179894.
Çalışma Serimizin Özeti: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19179894/
Çalışma Serimizin Tam Metni: https://www.jto.org/article/S1556-0864(15)30957-6/fulltext